백내장 수술 실손보험금, 새로운 기준 아래 보다 투명하게

 

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2021년 이후 백내장 수술 환자들에게 새로운 실손보험금 기준이 적용될 예정입니다. 금융위원회와 금융감독원은 보건당국과 협의를 통해 새로운 기준을 마련하였으며, 이로써 보험금이 더 투명하게 지급될 것으로 기대됩니다.

소비자 불만의 배경

2021년 6월, 대법원이 입원치료의 불필요성에 대한 판결을 내리면서 통원보험금에 대한 지급 필요성이 논란이 되었습니다. 이에 따라 대통령실은 12월에 백내장 수술보험금의 지급 기준을 새로이 정비하기로 결정하였습니다. 

보다 투명한 기준 마련

과거에는 의료기관의 과잉진료나 보험사기 의심으로 실손보험금 부담이 커진 상황이었습니다. 이에 따라 보험사는 손해율을 낮추기 위해 보험금 지급 절차를 더욱 까다롭게 적용하였고, 이로써 소비자들은 번거로운 보험금 청구서류 작성에 불편을 겪었습니다.

새로운 기준의 핵심 내용

정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 과잉진료와 부당청구 우려가 적은 고령자, 단초점 렌즈, 그리고 종합병원 및 상급종합병원에서의 수술에 대해서는 수술 필요성을 인정하기로 하였습니다. 세부 의료기록을 제출하지 않고도 의사 진단서만으로도 수술 필요성이 인정되며, 이에 따라 실손보험금이 지급될 것입니다.

추가적인 혜택

기저질환이나 합병증, 부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 특이 사항이 있는 경우에는 입원 필요성이 추가로 인정됩니다. 소비자는 이러한 필요성을 객관적인 증빙서류를 제출함으로써 입원보험금을 받을 수 있습니다.

소급 적용 및 재심사

새로운 기준은 과거에 이뤄진 수술에도 소급 적용됩니다. 2021년부터 진행된 수술에 대해 미지급이나 통원보험금만 지급된 경우, 각 보험사는 전면 재심사를 통해 추가 지급 여부를 결정할 것입니다.

특별 혜택 대상자들

고령자나 의료급여 수급권자 등 취약계층은 2021년 이후 수술에 대해 입원 필요성 심사 없이 일괄적으로 입원보험금을 받을 수 있습니다. 이는 상생금융의 일환으로 소비자 피해를 최소화하기 위한 자율 조치로 이뤄진 것입니다.

새로운 백내장 수술 실손보험금 기준은 소비자들에게 더 나은 혜택을 제공하며, 투명하고 효율적인 보험금 청구 과정을 위한 중요한 발전으로 기대됩니다.